Ansökan till Hospice Gabriel

Ditt namn (obligatorisk)

Adress (obligatorisk)

Din e-postadress (obligatorisk)

Telefonnummer (obligatorisk)

Personnummer (obligatorisk), (endast siffror)

Kommuntillhörighet (obligatorisk)

Min sjukdomssituation

Jag behöver hjälp med

Hjälpmedel jag behöver

Min nuvarande läkare (obligatorisk)

Är jag är Covid-vaccinerad?(obligatorisk)
JaNej

Hospice Gabriel får tillåtelse att ta del av mina journaler föra över behövlig information gällande vårdplanen mellan Sjukhus, Kommun och Hospice. (obligatorisk)
JaNej

När man vårdas på Hospice Gabriel görs kontinuerliga utvärderingar av ditt mående och dina symtom. Efter ca 14 dagar görs en bedömning om behovet av specialiserad Hospicevård kvarstår. Om inte, kan det bli aktuellt med vårdplanering med hemmavarande kommun.

Jag godkänner att mina personuppgifter och personnr finns i register på Hospice Gabriel och att stiftelsen får hantera dessa enligt deras integritetspolicy som följer patientdatalagen. (obligatorisk)
JaNej

Namn närmaste närstående.

Adress närmaste närstående.

Telefon närmaste närstående.

E-postadress närmaste närstående.

Vänligen skriv in bokstäver och siffror nedan (obligatorisk).